REDUCCION DE DAÑOS EN USUARIOS DE DROGAS EN LATINOAMERICA; DIFICIL, POSIBLE Y NECESARIO

Silvia Inchaurraga *
“Seamos realistas, ...
pidamos lo imposible”
Mayo´68

INTRODUCCION
En este fin de milenio definitivamente el consumo y la adicción a drogas toman nuevas formas. Son tiempos de SIDA. Son tiempos en que los problemas ocasionados por las condiciones en que los sujetos consumen drogas se han demostrado mayores que los problemas ocasionados por la droga misma. Condiciones de ilegalidad, marginalidad y estigmatización. Condiciones de insalubridad y desinformación.
Los altos índices de problemáticas sociales y de salud en los usuarios de drogas en Latinoamérica, la alta incidencia del HIV/SIDA en usuarios de drogas por vía endovenosa particularmente en los países del Cono Sur y la baja adhesión en general de los sujetos usuarios de drogas a programas asistenciales basados en la abstinencia y a instituciones llamadas de “alto nivel de exigencia” dan cuenta de los fracasos de la políticas públicas en el área.
Esta realidad nos interpela a buscar nuevas respuestas, respuestas que sólo pueden pensarse desde una lógica diferente. Desde el respeto a las diferencias y los derechos humanos de todos los ciudadanos, consuman o no drogas y desde una política de salud incluyente y no excluyente, que resuelva o al menos reduzca los problemas y los daños y que fundamentalmente no los incremente.

LA POLITICA OFICIAL LATINOAMERICANA EN MATERIA DE DROGAS Y SUS MITOS
En Latinoamérica la política oficial en drogadependencias es una política que podría definirse como represiva y abstencionista y que se apoya en cuatro mitos básicos.
El primero es que la droga es la causa de la drogadependencia, lo que sitúa el eje de la cuestión en la sustancia a la que se demoniza y persigue, y con ella a los que las consumen. Obviamente si la causa del problema es la droga, en la abstinencia se sitúa la solución.
El segundo es que los drogadependientes son delincuentes, lo que permite asociar arbitrariamente droga-delito-inseguridad, y circularmente entonces justificar legislaciones que penalizan conductas individuales, estigmatizando al sujeto y convirtiéndolo así en un delincuente. Este es el caso de la legislación argentina, la ley 23.737 legitima la realidad que construye desde sus supuestos, aleja al consumidor de drogas y al drogadependiente del sistema de salud, marginándolo también de las posibilidades de prevención del HIV/SIDA entre tantas cosas. Colombia que ha despenalizado el consumo en pequeñas cantidades se presenta como única exepción en Latinoamérica a este discurso.
El tercer mito es que el drogadependiente, lo sepa o no, busca su muerte. Esto se sostiene en un estereotipo psicopatológico que identifica a las drogadependencias con el campo de las perversiones y en la articulación teleológica droga-SIDA. Esta concepción sitúa al daño como inevitable. Si él busca la muerte, sólo nos cabe la resignación desde la impotencia. Si, incluso se le adiciona algún significado de castigo a esta muerte, la que se presentifica como “merecida”, (“él se lo buscó, que se joda!”) sólo resta la venganza.
Pero como dice Thomas Szasz : "A pesar de toda la retórica en contrario, nadie es o puede ser asesinado por un droga ilegal. Si una persona muere como resultado de utilizar una droga es porque ha escogido hacer algo peligroso: la droga escogida puede ser cocaína o cytoxan; el riesgo en que elige incurrir puede estar motivado por la presión de los compañeros o la presión del cáncer. En ambos casos la droga puede matarle. Algunas muertes atribuídas al uso de drogas pueden ser accidentes (por ejemplo, una inadvertida sobredosis), algunas pueden ser suicidios indirectos (jugando a la ruleta rusa con drogas desconocidas); y algunas pueden ser suicidios directos (sobredosis deliberada). (Szasz, 1993)
El cuarto mito es que es la droga lo que causa el SIDA, lo que justifica la obsoleta categoría de “grupo de riesgo” que continúa estigmatizando y avala los mensajes del tipo: “La mejor manera de prevención del SIDA es no drogarse”. Esto, a la vez que oculta una verdad: el HIV/SIDA se transmite por el uso compartido de los equipos de inyección infectados y no por el consumo mismo de drogas, sea esta cúal fuere, y por la vía que fuere. Este imaginario resiste a la noción de que el riesgo tiene que ver con lo que un sujeto hace, con sus conductas y no con lo que un sujeto es. En todo caso, se trata de grupos en riesgo, de situaciones de riesgo, y estas situaciones se defi­nen en acto, a partir de las acciones, y no a priori, a partir de una identidad adquirida o asignada socialmente. Esta alternativa permite las intervenciones psi.,las intervenciones sociales, en oposición con la otra que justifica la marginación, la discriminación y la exclusión.
Si interrogamos al discurso hegemónico que circula en este sentido, encontramos que el consumo de drogas independientemente de su vía de administración se ha constituído en conducta de riesgo en sí misma, pero además, "potenciadora de tendencias autodestructivas","desencadenante de actos suicidas", “determinante de conductas promiscuas". Este discurso se sostiene en el imaginario de que es la droga (cualquiera sea: cocaína, marihuana, alcohol...) la responsable de las conductas de riesgo o arriesgadas de un sujeto, encubriéndose la dimensión de la responsabilidad.
El Psicoanalisis nos aporta el concepto de "responsabilidad subjetiva" que nos permite pensar que no es la droga la causa de la drogadependencia, como no lo es de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, pero que tampoco puede considerarse a las condiciones en que un sujeto se inyecta la sustancia, omitiéndolo a este.
Este cuarto mito es un reflejo especular del primero y también enmascara el quid de la cuestión: el sujeto y su posición ante la droga, ante los riesgos, ante la vida y la muerte.

EL SUJETO Y LA CULTURA
Entre el modelo de abstinencia y el de reducción de daños es sin duda este último el que otorga mayor responsabilidad al sujeto en relación con sus actos y decisiones, no obstante presentarse frecuentemente esta responsabilidad con el sentido de "conciencia". Se trata aquí de ser conciente/responsable de lo que hace, y la idea es que dado que el sujeto drogadependiente puede "elegir", es deber del sistema de salud presentarle opciones. Entre la evanescencia del sujeto de los modelos de abstinencia y la presencia de un sujeto autónomo e indiviso puede situarse otra perpectiva para desde la misma reformular algunos aspectos del modelo reductor de daños, sus alcances y efectos sociales incluyendo la subjetividad.
Coincidimos en que es deber del sistema de salud presentarle opciones al sujeto, esto aún cuando el sujeto no siempre pueda elegir. El sujeto es un sujeto dividido, sujeto del inconciente, sujeto derivado del discurso que se constituye desde un orden de lenguaje. A partir de Freud con el descubrimiento del inconciente se produjo la ruptura con la noción de individuo agente; el "ello" habla. Se trata por tanto de un sujeto al que siempre le falta la pala­bra para poder decirlo todo. Si bien el yo siempre sostiene la ilusión de saber lo que dice y lo que hace, siempre dice algo más que desconoce, porque lo que desconoce es la determinación del inconciente en su palabra.
Las vacilaciones de la noción de responsabilidad, sobre las que dice Lacan (ue el Psicoanálisis puede aclarar, implican la posibilidad de reformular este concepto más allá de las leyes sociales y el discurso de la Criminología. Hay una responsabilidad ligada al acto y su valoración/sanción según las leyes sociales pero hay también otra responsabilidad ligada al sujeto. Por ello la implicación subjetiva en un acto ilegal o delictivo tiene fundamental valor, así como valor tiene la implicación del sujeto en todo acto que realice.
La culpa tiene también entonces una doble vertiente; la vertien­te de la culpabilidad social en función de la legislación vigente en cada cultura y la vertiente de la culpabilidad subjetiva que Lacan sitúa en relación a las leyes del superyo (Lacan, 1985)
Por tanto debemos situar en el sujeto la cuestión de si se abstiene o no de consumir drogas, de si transgrede o no la ley, o de si se ocupa o no de reducir los daños relacionados con su consumo.
Sigmund Freud descubrió el Inconciente y su determinismo y develó como la mitología y la tragedia lo metaforizaron en la antiguedad como "destino". A partir de Freud entonces, el destino tiene a un sujeto por actor y por autor, aunque el sujeto nada sepa de él y este lo gobierne en mayor o menor medida. Desde aquí el sujeto se convierte en responsable de su desti­no.
Transmitir a la población de usuarios de drogas inyectables que si se inyectan no compartan las agujas ni las jeringas puede evaluarse como un mensaje paternalista, no obstante digamos que desde lo social significa pensar que existen márgenes de elección para el sujeto entre compartir o no compartir, cuidarse o no cuidarse, en el que algunos sujetos pueden situarse. Evaluar en cambio a este mensaje como inútil, es anular ese márgen y estereotipar la problemática arti­culando teleológicamente adicción a drogas y desafío o intento de muerte.
Esto se anuda con una reflexión hecha en otra parte sobre que así como droga no es necesariamente sinónimo de SIDA, tampoco lo es de muerte. Así como hay quienes juegan con la muerte y la buscan y hay quienes juegan con la muerte y la encuentran, hay quienes juegan con las drogas a secas.
Freud, con su teoría de las pulsiones nos explicó la paradógica relación entre lo que la civilización quiere evitar y lo que ella misma produce. Así, puede afirmarse que el SIDA es el actual semblante del mal, que en la época freudiana representaba la guerra. Pero si bien es falso que cada uno quiera su bien y trate de evitar el mal, también es falso -como universal- su opuesto. Por lo tanto, sin caer en el lugar común de tratar de racionalizar, educar o domesticar a la pulsión, sostengo que la información sobre los riesgos de transmisión del SIDA no siendo suficiente, no deja de ser necesaria. Y que si bien sus efectos en la subjetividad sólo podrán evaluarse caso por caso, sus efectos sociales pueden anticiparse. En este punto se trata de la articulación entre las políticas de salud y el orden de la subjetividad.
El SIDA puede ser una marca, una especie de tatuaje hecho en la sangre. Por haber gozado mucho con las drogas, SIDA puede ser el nombre que adquiere un sujeto o puede ser el precio que paga un sujeto. Por lo tanto puede tener un sentido de recompensa o de castigo. Algunos pacientes drogadependientes muestran esta marca con orgullo, otros la esconden con verguenza. Es a estos a quienes dificulta su vida cotidiana; tener relaciones sexuales con o sin preservativo, compartir el ritual de drogarse, socializarse, seguir viviendo.
Sin entrar en cuestiones teórico-clínicas sobre las estructuras psicopatológicas, puede decirse que entre las viscisitudes de un sujeto que no sabe y un sujeto que no quiere saber o entre las de un sujeto que busca y un sujeto que calcula los riegos, los matices son infinitos. La cuestión está en considerar que ningún mensaje así como ninguna estrategia puede ser para todos. Será para algunos. Transmitir información sobre los riesgos de la reutilización de agujas y jeringas podrá posiblemente ser objeto de utilidad para -los menos- los que no saben, de malestar o indiferencia para los que no quieren saber, de burla para los que buscan estos riesgos y gozan con ellos y de sorpresa para los que los calculan. Pero en el contexto de tantas campañas masivas que no sirven a nadie, que sirva al menos a algunos justifica su utilización.
La drogadependencia es un problema del sujeto y de la cultura, por eso es que debemos interrogar su incidencia en el primero -donde hablar de sujeto es hablar de cada sujeto- para formular aportes a lo social. Pero también es necesario interrogar su incidencia en la cultura y reivindicar los efectos sociales de ciertos mensajes y de ciertas políticas de salud, que sin estigmatizar ni juzgar, se ocupan de reducir riesgos y daños para formular aportes a la clínica del sujeto.

El MODELO RE REDUCCION DE DAÑOS
La reducción de daños es una política de salud que apunta a la disminución de las consecuencias negativas del consumo de drogas, a diferencia de la política llamada de abstinencia que se dirige exclusivamente a la disminución del consumo de drogas. Estas consecuencias, estos daños, pertenecen tanto al campo de lo social: marginación, criminalización, estigmatización como al campo de la salud: infecciones varias, hepatitis, sobredosis y fundamentalmente el SIDA. Indudablemente estos daños se potencian unos a otros.
Este modelo se define a partir de la imposibilidad actual, transitoria o permanente, de evitar el uso de drogas y del reconocimiento del derecho del sujeto a continuar con él y la necesariedad de minimizar el daño que dicho consumo produce en el sujeto y/o en otros.
Se han venido haciendo cada vez más evidentes en los últimos tiempos las problemáticas ocasionadas en los sujetos drogadependientes no ya por el consumo de drogas en sí mismo, sino por las características de dicho consumo. Los datos epidemiológicos confirman que la transmisión sanguínea del HIV ha aumentado en Argentina (42%), Uruguay (33%) y Brasil (29%) a expensas del uso compartido de los equipos de inyección entre los drogadependientes. Además de las infecciones y enfermedades asociadas al consumo intravenoso, es de señalar las connota­ciones sociales de la drogadependencia; marginalidad, articulación con la problemática de los “chicos de la calle”, criminalización, estigmatización, prostitución que dan la mayor visibilidad social al problema de la droga en Latinoamérica. El modelo de reducción de daños es de esta manera, tanto una política social como una política de salud.
Esta concepción reconoce la existencia de consecuencias negati­vas del consumo de drogas, consecuencias que no son por tanto la drogadependencia y que se muestran en el área de la salud y en lo social. Se dibuja aquí una otra axiología. Si para la concepción que sostiene al modelo de abstinencia es la droga la causa de la drogadependencia y es esta su consecuencia negativa, para esta con­cepción la droga es el objeto de una práctica de consumo de un sujeto y depende de las condiciones en que el sujeto realice dicha práctica, la naturaleza de sus consecuencias.
La reducción de daños abarca variados programas o estrategias que están siendo aplicados en todo el mundo. Los más difundidos son los programas de cambio de jeringas y los programas de sustitución para los adictos a los opiáceos. Estos son también los programas más resistidos en Sudamérica, donde en la actualidad sólo Brasil está implementando programas de cambios de jeringas en los estados de Río de Janeiro, San Pablo, Rio Grande do Sul y Bahia.
Pero la reducción de daños abarca también la educación e información. Por una parte de los usuarios sobre las formas de desinfección de los equipos de inyección, riesgos de sobredosis, efectos de las drogas y formas seguras de inyección. Por otro lado, de la comunidad general para evitar la marginación de estos sujetos y su consiguiente distanciamiento del sistema de salud. Incluye también el trabajo de calle para establecer contacto con la mayor cantidad posible de usuarios de drogas y la implementación de instituciones asistenciales públicas abiertas, con objetivos intermedios, dispuestas a escuchar y tratar a las personas estén o no abstinentes de drogas.

OBSTACULOS A LA REDUCCION DE DAÑOS
“ Y soportar la vida sigue siendo
el primer deber de todo ser vivo.
(...) Si vis vitam, para mortem.
Si quieres soportar la vida,
prepárate para la muerte".
Sigmund Freud. 1915.

En general Europa ha modificado en la década de los '90 las políticas absolutistas de lucha contra la droga. Para esto ha sido determinante la repercución del SIDA. Por esto los modelos de reducción de daños y las instituciones de salud con objetivos intermedios. Pero Latinoamérica parece insistir aún hoy con las utopías de la década del '80, defendiendo la clínica de la abstinencia y no del sujeto, salvo pocas excepciones.
Las objeciones a los programas de reducción de daños en Latinoamérica pueden resumirse en algunas representaciones sociales, cuya construcción permite sostener la defensa del modelo de abstinencia.
1) Los mitos sobre la droga
En primer lugar la asociación ya mencionada entre consumo de drogas y muerte, a través del concepto de “tendencias autodestructivas” y de la articulación entre uso compartido de los equipos de inyección y conducta ordálica y en segundo lugar la articulación entre droga y HIV/SIDA, donde se sitúa a la droga en un orden de causalidad independientemente de la vía de administración de la misma.
2) Los miedos a la legalización
Una de las más significativas razones de la desconfianza en el modelo de reducción de daños se halla en su supuesta relación con la legalización de la droga y la frecuente injusta acusación de “hacer apología de la droga”. Esto, en realidad encubre el temor a que este modelo ablande las políticas legislativas en la materia y se constituya en una vía regia a la legalización, en tanto se sostiene que toda intervención que no se dirija a la abstinencia favorece e incentiva el consumo.
Contrariamente a lo que suele suponerse, el modelo de reducción de daños puede o no ser sostenido desde una política de legaliza­ción de las drogas. La LIA (Liga Internacional AntiProhibicionista) habla de "aprender a drogarse", pero también variadas Organizaciones No Gubernamentales en el mundo defienden los derechos de los consumidores de drogas -y no sólo los derechos de los consumidores de drogas a las drogas- situando entre ellos al saber sobre los riesgos que este consumo implica. Y muchos Estados y sus instituciones asistenciales para drogadependientes se ven en la actualidad, con la incidencia del SIDA, interpeladas a evaluar los alcances y posibilidades de estas estrategias. Un ejemplo es Brasil que muestra las contradicciones de una política de salud que aceptó tempranamente el debate sobre los programas de jeringas, llegando incluso a legalizarlos e implementarlos como parte de la política oficial en algunos estados y una política legislativa represiva, que inclusive hoy defiende las incumbencias de la Policía Militar sobre la Secretaria de drogas: actualmente llamada Secretaria Nacional AntiDrogas (SENAD).
No obstante, diría que las exepciones confirman la regla y este modelo es dificilmente compatible, con la penalización del consumo de drogas (o digamos mejor que si se hace compatible con ella, es no sin dificultades y problemas). Justamente este modelo debe tener por objetivo paliar también los efectos negativos de la misma. Reducción de daños implica necesariamente también reducción de los daños sociales y subjetivos relacionados con la penalización de la tenencia para consumo personal. Entre los daños a reducir figura la criminalización; evitar la transformación de un consumidor de drogas, o de un drogadependiente en un delincuente. Por tanto no se trata solamente de riesgos en cuanto a la salud como en la sobredosis o el HIV/SIDA por ejemplo, si no también en cuanto a lo social. Aunque muchos no acuerden en que la legalización del cultivo, producción y comercialización sea la solución, sin embargo, muchos de quienes sostenemos los principios de la reducción de daños consideramos que es indiscutible que los mayores y más perjudiciales daños son los ocasionados por la prohibición misma y no por las drogas.
3) El mito de la heroína
Con frecuencia, la reducción de daños y especialmente los programas de jeringas se asocian, a través del mecanismo de proyección, con realidades ajenas, europeas o norteamericanas y con una droga en cuestión: la heroína. Sin embargo en nuestro medio el uso intravenoso de cocaína debiera ser objeto de una más detenida reflexión. Ya que esta sustancia, a diferencia de la heroína llega a ser inyectada hasta veinte veces al día, lo que potencia proporcionalmente los riesgos de infección en relación al uso compartido de agujas y jeringas contaminadas.
4) La jeringa: objeto “tabú”
Una de las más mentadas razones de la oposición al modelo de reducción de daños es su asimilación exclusiva a los programas de distribución o cambio de jeringas. Se trata indudablemente de un argumento reduccionista.
Este recurso tiene dos cuestionamientos fundamentales, el primero lo comparte con el modelo en general y es que fomentaría el consumo, el segundo es que la entrega de jeringas no garantizaría su uso personal y exclusivo. Algunos argumentan "El rito del drogarse se acompaña de la posibilidad de compartir las agujas". Sin embargo se ha demostrado ampliamente que la asistencia a los cambios de jeringas y el aumento de la disponibilidad de las mismas está asociada con una disminución de riesgos como es la disminución del uso compartido y una disminución de daños, como menor incidencia del HIV y mayor acceso a los servicios de salud. (Wodak, 1998; O´Hare, 1998).
La pregunta se impone. Cuánto tiempo más se resistirá a la implentación de los programas de distribución o cambio de jeringas, en por ejemplo países como Argentina, con tan altos niveles de seropositividad HIV en usuarios de drogas inyectabless y miles de adictos á drogas inyectables compartiendo y reutilizando los equipos e inyectándose en condiciones antihigiénicas?.
En 1996, Peter Lurie y Ernrest Drucker estimaron el número de infecciones por HIV asociadas con la oposición del gobierno de los Estados Unidos a los programas de jeringas. Estimaron que entre 4.000 y 10.000 usuarios de drogas inyectables no se habrían infectado con el HIV en los Estados Unidos, si hubieran tenido acceso a “jeringas limpias” (Lurie y Drucker, 1997). Podríamos preguntarnos qué resultados podrían darnos estudios similares en Latinoamérica. Los resultados seguramente nos horrorizarían.
Algunos impugnan a los programas de cambio de jeringas diciendo que estos serían sólo útiles en poblaciones adictas a opiáceos, sin embargo ya se ha comprobado la efectividad de los programas en las poblaciones usuarias de cocaína. (Fischer, 1997) Otros los rechazan con el simple argumento del “Acá no se puede”, sin embargo un país latinoamericano, nuestro vecino Brasil los viene implementando y valorando con éxito desde hace varios años. (Bastos, 1996) Otros insisten con que el problema no es el consumo endovenoso, quizás engañados por el fragmento de realidad que se les da a ver: aquel sujeto, con frecuencia simplemente un consumidor ocasional que llega a las instituciones de salud.
¿No es tiempo acaso de develar la cuestión y analizar seriamente cúal sería la forma de implementar programas de cambio de jeringas con mayor efectividad y menores obstáculos?. Para ello es necesario modificar ciertas representaciones sociales, paso ineludible para lograr la necesaria aceptabilidad social de los mismos.
5) Confusión entre sustitución y droga a sustituir
Erróneamente los programas de sustitución se atribuyen exclusivamente a la adicción a la heroína; sin embargo los mismos se hallan ampliamente difundidos y probados en el mundo para el tratamiento de la adicción crónica a opiáceos (opio, morfina, codeína, dihidocodeinona, heroína etc), proporcionando, además, un efecto adicional indirecto de disminución de consumo de cocaína en poliadictos. De hecho siempre se han sustituído unas drogas por otras; la adicción al opio se ha tratado con morfina, la adicción a la morfina con heroína, la adicción a la heroína con metadona, pero también con codeína, brprenorfina, heroína, fentanilo.
La creencia de que la sustitución sólo se aplicaría a la adicción a la heroína obstaculiza su implementación en poblaciones con problemáticas con otros opiáceos y la investigación sobre los efectos de la sustitución de otras sustancias. Existen unas pocas experiencias piloto de sustitución en Latinoamérica; es de señalar la de Bolivia que trata con hojas de coca la dependencia a la cocaína (Hurtado, 1998), en Brasil los estudios de un grupo de San Pablo sobre la utilización de marihuana en adictos al crack (Labigalini, 1998) y el programa piloto de sustitución con buprenorfina para adictos a los opiáceos de Rosario en Argentina (Siri. 1998). Colombia, Ecuador, Peru y Brasil estudian los usos rituales y como droga de sustitución de la ayahuasca (Luna, 1998).
El modelo de reducción de daños se inició con los programas de mantenimiento y sustitución con metadona en Inglaterra hacia 1930. La metadona es un opiáceo sintético -cinco veces más adictivo que la morfina- que se emplea como sustituto de la heroína, pero no exclusivamente. Si bien también da placer, crea dependencia y deteriora el organismo; se administra por vía oral y bajo control médico. Se ha evaluado que su principal beneficio es disminuir la posibilidad de transmisión de SIDA y otras enfermedades infecciosas transmisibles por vía endovenosa. Si bien la metadona sustrae al sujeto del circuito de la marginalidad y criminalización propia del mercado negro de la heroína reduciendo los riesgos sociales e intenta sustraer al sujeto del riesgo de infección por HIV, en cuánto a la problemática del sujeto sólo sustituye la droga de elección del drogadependiente por la droga de elección del sistema sanitario. Es así que han surgido en los últimos años los programas de heroína, que son un ejemplo de cómo la cuestión no está tanto en la sustancia como en la administración correcta de la misma.
Suiza desde 1994, inspirada en los programas británicos de prescripción médica de drogas, está realizando la prescripción de heroína, a través del llamado “Programa Nacional de Prescripción de Estupefacientes” (PEPS), fundamentalmente en aquellos casos que han fracasado en tratamientos anteriores incluyendo de sustitución con metadona. Los informes iniciales indican que los resultados son positivos y el mantenimiento con heroina es eficaz, produciendo esta sustancia muy pocos problemas si los causa al ser administrada en condiciones higiénicas.
En Gran Bretaña desde los años ´20 los médicos prescriben drogas a los drogadependientes (metadona, heroina, cocaína, anfetaminas y otras drogas) y los farmaceúticos locales se las proveen. Se sustituye entonces una sustancia de dudosa pureza adquirida en la calle por la misma sustancia de pureza y calidad controlada bajo administración médica.
6) Mitos sobre la educación y la información
La educación pensada como recurso de este modelo, tiene dos facetas. Por un lado la educación e información del sujeto que consume drogas y por otro lado de la comuni­dad en general en cuanto a intentar modificar el imaginario social dominante que estigmatiza a los sujetos drogadependientes, lo que justifica una lógica de exclusión, que los aleja también del sistema de salud. La educación e información del usuario de drogas se refiere a los efectos de las drogas y las “formas seguras de inyección” y a evitar compartir los equipos de inyección y las formas de desinfección de los mismos.
Con frecuencia la población no adicta sitúa en su discurso a la información sobre la "adicción segura" como incentivo de la misma. En este sentido es importante señalar que los ex-adictos coinciden en este imaginario con el de la población general. Son aquellos cuya abstinencia es más un efecto de sugestión o control (logrado por ciertos sistemas terapéuticos de deshabituación o sistemas de desintoxicación física exclusivamente), que un efecto de un trabajo subjetivo en torno a las problemáticas ligadas a la droga. Este discurso se puede nombrar como "miedo al contagio" y se repite tanto en cuanto a distribuir información como en cuanto a distribuir jeringas. (Inchaurraga, 1995).
De esto pueden deducirse dos cosas. La primera, que no puede establecerse una relación directa entre este imaginario y las con­ductas de los sujetos, o sea entre pensar que eso puede inducir al consumo y que en realidad lo induzca. Lo segundo, que lejos de invalidar la utilización de estrategias de prevención del SIDA basadas en el modelo de reducción de daños en adictos por vía endovenosa, advierte sobre sus límites a la vez que justifica la necesidad de que la misma sea aplicada justamente en dicha pobla­ción y en base a las particularidades de la misma (lenguaje, códigos, imaginario social).
7) “Si los drogadependientes no vienen a las instituciones, las instituciones no van hacia los drogadependientes”
Actualmente en Latinoamérica el trabajo de campo/calle (“outreach”), no es una práctica tan frecuente como en otros países, donde se halla muy difundido. En este sentido debemos situar como paradigmática la experiencia de Medellín de reducción de daños en policonsumidores habitantes de la calle (Restrepo, 1998). También Brasil da cuenta de experiencias de campo con usuarios de drogas inyectables (Mesquita, 1999).
Uno de los objetivos que comanda al modelo de reducción de daños es hacer contacto con aquellos sujetos que no llegan al sistema de salud, para ello la estrategia es ir a buscarlos. Trabajadores u operadores de calle intentan hacer contacto con ellos, distribuir material educativo, preservativos, e inclusive jeringas en algunos países, evaluar sus necesidades y derivarlos. En este sentido y con el mismo objetivo existen en varias ciudades del mundo las llamadas “areas de tolerancia” como las “drug rooms”. A diferencia de los espacios abiertos (como fué SpitzPlatz o Letten en Zurich) y de las “shooting galeries”, se trata de lugares de estadía transitoria -diurnos o nocturnos-, donde estos sujetos pueden estar, proveerse de preservativos y jeringas, tomar un café‚ un baño, pasar la tarde o la noche y si lo desean hacer una consulta al profesional de guardia. Este tipo de lugares suelen combinarse con puestos de cambio de jeringas y algunos de ellos incluyen un espacio donde las personas pueden consumir drogas en un ambiente definido como “seguro”.
8) Instituciones asistenciales estandarizadas
La mentablemente así como existe la homogeinización del drogadependiente, existe la homogeinización de las instituciones y el discurso social hegemónico reivindica a aquellas que se basan en el modelo de abstinencia, con altos niveles de exigencias y estrictos criterios de selección. Estas instituciones se hallan estandarizadas en sus principios y criterios de admisión, rehabilitación y expulsión, y son generalmente cerradas, generalmente instituciones de deshabituación psicológica o desintoxicación física, Comunidades Terapéuticas entre otras. Ellas no están pensadas, ni adaptadas para recibir las problemáticas de sujetos que por ejemplo no quieren dejar la droga, tampoco para aquellos que buscan consumir menos o hacerse menos daño al drogarse. De la misma manera no se reciben graves problemáticas psicopatológicas, con altos niveles de fracaso en tratamientos previos, conflictos con la ley, absoluta desarticulación familiar y completo nivel de abandono personal a veces argumentándose intoxicación y falta de voluntad, otras “asocialidad”. Pero todas estas personas existen, pueblan nuestras cárceles, nuestras calles, nuestras ciudades y el sistema de salud debe poder ofrecer una modalidad terapéutica acorde a sus necesidades, a sus posibilidades, a sus deseos.
Podemos hablar de sus pedidos, pedidos de ayuda, de auxilio, de asistencia, -sabemos que otras son las demandas de tratamiento- y debemos pensar en instituciones y formas de “tratar” a los pacientes “a la carta”, según cada uno, reconociendo matices en las problemáticas y diferencias en los drogadependientes. Instituciones con objetivos intermedios a la abstinencia, instituciones focalizadas en la reducción de daños, instituciones de bajo umbral de exigencias.

EL PODER DE LOS MITOS Y LAS REPRESENTACIONES SOCIALES
Los obstáculos analizados, como hemos visto, se apoyan en mitos, pero también se apoyan en datos empíricos. Efectivamente nuestra realidad es que contamos con una política oficial en materia de drogas abstencionista y represiva, detenida en la demonización de la sustancia, lo que le impide ver más allá: el sujeto con su dolor, a la sociedad con sus problemas creados o potenciados por esta misma política. Herencia de la ideología estadounidense de “guerra contra la droga”. (Por ejemplo la ley de estupefacientes argentina 23.737 no sólo penaliza la tenecia de drogas para consumo personal (art. 14) si no también la facilitación de un lugar o de elementos para dicho consumo (art. 10) y la difusión pública /preconización / incitación del uso de drogas (art.12) junto con la impartación pública de “instrucciones acerca de la producción, fabricación, elaboración o uso de estupefacientes” (art.28).(Ley 23.737, 1989)
Nuestra realidad es también que instituciones de alto nivel de exigencia y basadas en el modelo de abstinencia monopolizan el sistema de salud en drogadependencias. En Argentina la Secretaria Nacional de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) subsidia a estas instituciones que defienden dogmaticamente el principio de abstinencia, que puede constituirse hasta en motivo de expulsión, a través de becas para los pacientes sin recursos y no a instituciones públicas.
Ahora bien, esos obstáculos tienen la particularidad de que si bien se apoyan fundamentalmente en mitos, en ficciones, en representaciones sociales, las mismas adquieren un estatuto de verdad a través del sistema de poder que las legitima. Así por ejemplo los mensajes del discurso oficial que se difunde a través de los medios de comunicación sobre la obsoleta “teoría de la escalada” (en la que se comienza fumando marihuana y se termina inyectándose cocaína) o la asociación “muerto” - “consumidor de drogas” y las teorizaciones, a veces publicadas, de ciertos autores sobre “el flagelo de la droga” o “la homogeinización psicopatológica del drogadependiente”.
Pero las representaciones estudiadas también tienen efectos de realidad . En el caso de la droga la reacción social marginalizadora y discriminadora produce por sí misma la realidad que legitima: la drogadependencia y el SIDA como problemas de "grupos de riesgo". Esto no es sin consecuencias para los sujetos consumidores de drogas que pertenecen a las categorias estigmatizadas y por ello más vulnerables. En cuanto a esto se hace fundamental investigar sobre el grado de incidencia de esta "despro­tección” en los sujetos adictos en Latinoamérica, dadas ciertas particularidades que enunciaremos a continuación.
El status-quo del problema de la droga en nuestras sociedades constituye un sistema "autorreferencial",(Baratta, 1994) un sistema que se reproduce ideológica y materialmente en un mecanismo a través del cúal los actores sociales confirman su propia imagén de la realidad en la actitud de los otros actores sociales. Este proceso circular puede verse claramente en rela­ción a las drogas en un análisis de los discursos que se escuchan en lo social. Reproducción material es el proceso por el cual la acción general del sistema, determinada por la imagén inicial de la realidad, modifica parcialmente la realidad misma, de tal modo que la hace posteriormente más cercana a la imagén inicial. Este movimiento en espiral también puede estudiarse en cuanto a las representaciones sociales del SIDA; la discriminación en "grupos etáreos" de drogadependientes por ejemplo en vez de prote­gerlos los hace más vulnerables, dejándolos afuera de la malla de protección social. Paradojalmente este mecanismo tampoco garanti­za la protección del resto de la población, ya que la misma representación al constituirlos como "grupos seguros" los expone. Algo similar ocurre con la representación del uso del preservativo, que se evalúa innecesario entre sujetos "limpios" (expresión utilizada en relación a la abstinencia de drogas). En lo social la constitución de estos grupos como grupos desviados adquiere la función simbólica de "chivo expiatorio". Freud en "Totem y Tabu" nos aporta la noción de la existencia del mecanismo de proyección en un objeto exterior del enemigo común y nos da muchos elementos para continuar la investigación sobre cómo los tabúes y los castigos a sus transgresiones permiten a la sociedad protegerse de su propio inconciente.(Freud, 1914).
Si bien los conocimientos científicos demuestran que estas representaciones sociales no corresponden a la realidad, actualmente la distancia entre imagén y realidad se acorta. Estas ficciones adquieren estatuto de verdad como los mitos, y se transmiten y reproducen sin ser cuestionadas. Así se descalifica rapidamente a la reducción de daños como política y estrategia en el campo de las drogadependencias, a pesar de los datos científicos y los contundentes resultados de su aplicación.

CONCLUSIONES
"Suprimid el opio...No impedireís
que halla almas destinadas al veneno
que fuere, veneno de la morfina,
veneno de la lectura, veneno del
aislamiento, veneno de los coitos
repetidos,veneno de la debilidad
enraizada del alma, veneno del alco-
hol, veneno del tabaco, veneno de la
asocialidad. Hay almas incurables y
perdidas para el resto de la socie-
dad. Quitádles un recurso de locura,
e inventarán otros mil absolutamente
desesperados"
Antonin Artaud.

El SIDA -actual malestar en la cultura- ha modi­ficado en estos tiempos lo que era una batalla absoluta contra la droga, interpelando a reveer objetivos y prioridades en salud pública, confrontándonos con el desafío de que no siempre las alternativas son todo o nada. En la década pasada se postulaba que la droga podía ser vencida y, en consecuencia los programas y las instituciones para drogadependientes planteaban la abstinencia como objetivo tera­péutico, y más aún, a veces hasta como condición del tratamiento.
Europa y en menor medida América del Norte en la década de los 90, a diferencia de Latinoamérica, producen un giro conceptual por los efectos sociales de la problemática del SIDA y los costos sociales, económicos y sanitarios de su incidencia. La política general a veces se conforma con evitar que avance el deterioro físico y social de los adictos, en particular los adictos por vía endovenosa. Este es el modelo de reducción del daño.
Los programas de sustitución o mantenimiento con drogas (sean estas metadona, codeína, buprenorfina u otras) así como los programas de heroína deben estar contextualizados en programas comunitarios y tener como referentes fundamentales a centros de salud especializados. Si esto no ocurre estos abordajes pueden ser simplemente paliativos y estar sostenidos en la impotencia como muchos modelos norteamericanos de los´90, más próximos a un excepticismo pragmatista que a un análisis crítico de la realidad. O quedar entrampados en la ilusión como muchos abordajes latinoamericanos, espejos de la política que los países avanzados defendieron con las utopías de la década pasada.
La opción no es la falsa alternativa entre la resignación y la megalomanía que nos sitúan en la impotencia o en la imposibili­dad. Debemos repensar las dificultades de los ideales absolutos y masivos como pivotes de los programas terapéuticos. La ficción suele comandar las políticas de salud pública en drogadependencias, pero ello no debe significar que sea imposible que en la singularidad de cada caso se reduzcan los daños o incluso se deje la droga. Si se produce la abstinencia, la misma será como efecto, por "añadidura", no por condición, como objetivo o como modelo.
Cuando no toda intervención debe tener por objetivo final la abstinencia, se permite la convivencia con las drogas y esto nos da la posibilidad de pensar tanto la cura como la prevención en el registro de lo posible. La reducción de daños puede advenir donde la prevención de la drogadependencia ha fallado. Ella, al igual que la prevención del SIDA, se justifica haya o no consumo de drogas.
Es fundamental reformular en Latinoamérica los objetivos terapéuticos y las polícas de salud pública en drogadependencias, diseñar estrategias institu­cionales y sociales coordinadas en un plan terapéutico donde las conceptualizaciones comanden la dirección de la cura y la clínica con adictos determine la permanente reformulación teórica. Y todo esto en función del análisis de las particularidades de estos sujetos y sus problemáticas. Porque no se puede hablar de abstinencia si no es como algo que puede advenir por añadidura y no se puede hablar de reducción de daños sin situar la dimensión de la subjetividad.
De todo esto la necesariedad de producir nuevas modalidades de intervención en estas problemáticas. El Psicoanálisis nos da la posibilidad de pensar clínicamente las distintas respuestas del sujeto en relación a la droga y a los daños y también de construir exactamente desde allí nuevas modalidades de intervención en reducción de daños y asistencia de las drogadependencias a ser tomadas en cuenta por las políticas de salud y por las políticas sociales.
El modelo de reducción de daños implica sostener políticas que permiten respetar los derechos de los sujetos que consumen drogas, incluído su derecho a seguirlas utilizando y reducir los daños sociales y de salud relacionados con ese consumo, que en nuestra sociedad son generalmente significativamente mayores que los daños que producen las drogas en sí mismas.
La opción no es copiar modelos extranjeros determinados por realidades extranjeras sino readaptar algunos de sus recursos a las particulares coyunturas de cada comunidad y sus problemáticas de drogas.
La opción no es tampoco fomentar la sustitución del objeto droga por ideales, religiones o instituciones cerradas, donde estos sujetos sustituyan su identidad de adictos por la de ex-adictos o persistiendo la alienación la de depen­dientes por fanáticos. Si no generar un espacio de cuestionamiento de cada problemática en el marco de una intervención psicológica, social y comunitaria que incluye la participación del medio social y familiar fundamentalmente.
Confiamos en que la constitución de organizaciones locales de reducción de daños; como la Red Brasileña, la Red Latinoamericana (RELARD), la Red Boliviana y la Asociación de Reducción de Daños de la Argentina (ARDA) y la vinculación con la International Harm Reduction Association (IHRA) nos ayude a dar continuidad a los proyectos iniciados y a poder, con el apoyo de la comunidad científica internacional, ampliarlos incluyendo más recursos. Porque sí, debemos ser realistas, y ello implica reconocer la alta incidencia de problemáticas sociales y de salud en los consumidores de drogas, la alta incidencia del HIV/SIDA en los drogadependientes por vía endovenosa, la expansión tanto del consumo de drogas como de los daños asociados a él, fundamentalmente los costos sociales y subjetivos de la penalización y el rotundo fracaso de las políticas públicas para prevenir y resolver estas cuestiones. Y también debemos pedir lo imposible, y trabajar para lograrlo. Trabajar para modificar la política oficial centrada en la droga y en la abstinencia y para lograr la inclusión en Latinoamérica del modelo de reducción de daños en general y los programas de cambio de jeringas, en particular en los países cuya realidad epidemiológica en cuanto a uso de drogas inyectables lo demanda. Trabajar en suma, para la efectiva prevención de los daños sociales, sanitarios y subjetivos en los usuarios de drogas en general.
Sabemos, sin embargo, que no podemos aguardar a que estos cambios se produzcan mágica, ni espontáneamente. Es nuestro trabajo, en investigación, formación, asistencia y prevención, en nuestras instituciones, en nuestras Universidades y en cada una de nuestras ciudades lo que puede producir este cambio. Lo que podrá hacerlo advenir “posible”.